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*お名前: (全角 例:山田太郎)
※個人名のみご入会の対象とさせていただきます。
  法人名やハンドルネームなどではご入会いただけませんのでご了承ください。
*フリガナ: (全角カタカナ 例:ヤマダタロウ)
*ご住所:
- (半角英数)
(例:大田区大森北1-6-8)
アパート・マンション (例:KDX大森ビル6F)
会員証を発送いたしますので、番地・マンション名までご記入下さい。
*電話番号: (半角英数)
*メールアドレス: (半角英数)
*メールアドレス(確認用): (半角英数)
*ご購入製品名:
*サイズ:
<フロント>
リム径: インチ
リム幅: J
リムカラー:
<リア>
リム径: インチ
リム幅: J
リムカラー:
(全て半角英数)
 装着車名:
*購入店名:
(例)
店名 ウェッズ商会
店名
支店名 大森店
支店名
*購入年月日:
※ご購入日より10日以内に会員申し込みしてください。遅れますと入会できない場合があります。
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